Nuwe Pasiëntvorm / New Patient form

  • Pasiënt/Patient
  • Handtekening/Signature
  • Medies/Medical
  • Magtiging/Authorization

Welkom By Ons Praktyk / Welcome to Our Practice

Datum / Date

Taal / Language

Nuwe Pasiënt Besonderhede / New Patient Details

Naam / Name

Van / Surname

ID No / ID Nr.

Geslag / Sex

Geboortedatum / Date

Ouderdom / Age

Huwelikstatus / Marital Status

Werkgewer / Employer

Epos/ Email

Huis Tel / Home Tel

Sel No / Cell Nr.

Werk Tel / Work Tel

Besonderhede van Rekenpligtige / Details of Person Responsible for the Account

Naam / Name

Van / Surname

Titel / Title

ID No / ID Nr.

Epos / Email

Werkgewer / Employer

Woonadres / Residential Address

Poskode / Post Code

Posadres / Postal Address

Poskode / Post Code

Huis / Home Tel

Sel No / Cell Nr.

Werk / Work Tel

Besonderhede van Gade of Metgesel / Details of Spouse or Partner

Naam / Name

Van / Surname

ID No / ID Nr.

Epos / Email

Werkgewer / Employer

Huis / Home Tel

Sel No / Cell No.

Werk / Work Tel

Mediese Fonds Besonderhede / Medical Aid Details

Mediese Fonds / Medical Aid

Lid Nommer / Member Number

Plan

Afhanklike Kode / Dependant Code

Besonderhede van Naasbestaande / Details of a Relative

Naam / Full Name

Kontak Tel / Contact Tel.

Is enige familie of vriende pasiënte van ons? / Do you have family or friends as patients of ours?

Antwoord / Answer

Indien ja, name / If yes, names?

Wie het u na ons toe verwys / Who referred you to us?

Opsies / Options

Naam van Tandarts / Name of referred dentist?

Handtekening van Ouer of Voog / Signature of Parent or Guardian

Tik asseblief / Please Type

Hoofredes vir Ortodontiese Behandeling / Main Concerns for Orthodontic Treatment

Het u enige van die volgende gehad? / Have you ever had any of the following?

Gebruik u tans enige medikasie? / Are you currently using any medication?

Naam van medikasie? / Medication type?

Is u allergies vir enige medisyne? / Are you allergic to any medication?

Mesidyne waarvoor u allergies is? / Medication allergic to??

Het u van die volgende toestande gehad? / Have you ever had any of the following?

Toestande / Conditions

Enige ander mediese probleme? / Any other medical conditions?

DAMES - Is u swanger? / LADIES - Are you pregnant?

Hoeveel maande / How many months?

Het u enige van die volgende gewoontes? / Do you have any of these habits?

Antwoord asseblief / Please answer

Ek bevestig dat die inligting wat ek verstrek het na die beste van my wete korrek is en verstaan dat dit as streng vertroulik hanteer sal word / I understand that the information that I have given is correct to the bets of my knowledge and that it will be held in confidence.

Ek bevestig dat dit my verantwoordelikheid is om die praktyk van enige verandering in die pasiënt se gesondheid te verwittig / I understand that it is my responsibility to inform this practice of any changes in the patient's medical status

Ek magtig die tandheelkundige personeel om die tandheelkundige dienste wat die pasiënt te verskaf / I authorize the dental staff to perform the necessary dental services the patient may need

Ek verstaan dat ek verantwoordelik is vir die betaling van enige dienste gelewer / I understand that I am responsible for payment of any services rendered

Handtekening / Signature

Tik asseblief / Please type

Verwantskap indien nie pasiënt? / Relation if not the patient?

Datum / Date